OGGETTO:  Domanda di autorizzazione per passo carrabile.

						  Al Comune di Gattico-Veruno

___l___ sottoscritt___ ________________________________________________________________________
nat___ a __________________________________________________________ il _______________________
PEC______________________________________________________________________________________
residente in ______________________________ in via ___________________________________ n. ________
codice fiscale ______________________________________________________________________________,
F À   I S T A N Z A
ai sensi degli artt. 22, 26 e 27 del Codice della Strada e dell'art. 46 del relativo Regolamento di esecuzione, per ottenere l'autorizzazione a realizzare un passo carrabile in via _________________________________________
all'intersezione con via ___________________________________________________________, n. _________,
per l'accesso a(1) _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________,
(2) ________________________________________________________________________________________
(3)Richiedendo, nel contempo, la disponibilità del suolo pubblico antistante l'accesso in questione.
A tale scopo, lo scrivente, allega planimetria in scala _____________ per l'esatta identificazione della località, completata dai relativi dati catastali, nonché la descrizione particolareggiata dei lavori che si intendono eseguire.
Il richiedente si impegna sin d'ora a sottostare a tutte le prescrizioni che verranno stabilite con l'atto di autorizzazione, nonché a sostenere tutte le spese di sopralluogo e di istruttoria, previo deposito di eventuale cauzione ed a pagare quant'altro dovuto conseguente all'autorizzazione stessa.
	
__________________________________
  								         FIRMA

ALLEGATI:
1 - ________________________________________________________________________________________
2 - ________________________________________________________________________________________
3 - ________________________________________________________________________________________

(1)		Terreno agricolo con fabbricato ad uso abitazione o privo di fabbricato; ovvero terreno con abitazione rurale o popolare; ovvero villa o casa di abitazione; ovvero fabbricato di attività artigianale o commerciale ovvero ad esercizio pubblico; ovvero strada privata.
(2)		Specificare eventuali condizioni che consentono di autorizzare il passo carraio derogando all'obbligo di arretramento dell'accesso o di utilizzo di sistema di apertura automatica del cancello/serranda (art. 46, reg. d'es. del C.d.S.).
(3)		Depennare se non ricorre il caso.

INFORMATIVA SULLA PRIVACY
(Art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 e art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679 del 27/04/2016)
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Titolare del trattamento. Polizia Locale di Gattico-Veruno.
 
Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data ______________________                                                   Firma ____________________________________________