Marca 
da 
bollo (*)

COMUNE DI GATTICO-VERUNO
PROVINCIA DI NOVARA

OGGETTO: 	Domanda per la regolarizzazione del PASSO CARRABILE esistente oltre i termini di scadenza (art. 22 del Nuovo Codice della Strada).

___l___ sottoscritt___ _____________________________________________________________________ nat___ a _________________________________________________________ il _____________________ residente a _______________________________ via/piazza n. ___________________________ n. ______ 
PEC________________________________________________________________________________
codice fiscale ____________________________ in qualità di (proprietario/comproprietario/amministratore del condominio/ecc.; in caso di persona giuridica titolare di proprietà, indicare ditta, sede, codice fiscale) 
_______________________________________________________________________________________ dell'immobile sito in  _______________________________ in via ________________________ n. ______ e distinto in catasto al foglio ________________________ mappale/particella ________________________
C H I E D E
la regolarizzazione del passo carrabile a servizio dell'immobile suddetto, ai sensi dell’art. 22 del D.Lgs. 285/1992 e successive modificazioni e integrazioni.
A tal fine il sottoscritto dichiara (ex art. 38 D.P.R. 445/2000) che il passo carrabile:
 	è ubicato in via ______________________________________________ presso il numero civico ______
 	è aperto dall'anno ________________
 	in uso dall'anno  _________________
 	è dotato / non è dotato di sistema di apertura automatica del cancello
 	è raccordato alla strada pubblica nel modo di seguito descritto:
	(descrivere i manufatti edilizi e/o la pavimentazione - banchina, marciapiede, rampa, ecc. - del tratto interposto, ove presente, tra il varco più esterno del passo carrabile e la carreggiata della strada pubblica; farà fede anche la documentazione fotografica allegata)
	_____________________________________________________________________________________
Allega alla presente:
 	fotocopia di un documento valido per l’identificazione;
 	copia dell'estratto di mappa che individua l’immobile servito dal passo carraio in oggetto;
 	altra documentazione grafica (in pianta) in scala esplicita ed adeguata ad individuare la distanza del varco di accesso dalla più vicina intersezione stradale e l’arretramento rispetto al margine della carreggiata dell’eventuale cancello a protezione della proprietà;
 	documentazione fotografica dello stato attuale del passo carraio sopra descritto che consenta l’individuazione dello stesso dalla strada pubblica e della pavimentazione dell’eventuale tratto antistante interposto;
 	copia (se in possesso) dell'atto di concessione stipulato con il Comune di __________________________ in data ______________ nonchè copia (se in possesso) dell'ultimo versamento della tassa di occupazione di spazi e aree pubbliche.
Il sottoscritto si impegna, a seguito del rilascio dell’autorizzazione, ad acquistare a proprie spese il segnale di cui alla figura 78 del Nuovo Codice della Strada e ad apporlo così come previsto dal comma 3 dell’art. 22 in oggetto.

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere consapevole che per effetto della presente domanda è passibile della sanzione amministrativa prevista all’art. 22 del D. Lgs. 285/1992 e successive modificazioni e integrazioni (Nuovo Codice della Strada).

Data _______________________
__________________________________
							  Firma 

(*) 	In caso di mancata apposizione della marca da bollo o in caso di marca da bollo insufficiente, si procederà, senza ulteriore avviso, ai sensi dell’art. 19 e art. 31 del D.P.R. 642/1972, dandone comunicazione al competente Ufficio locale delle Entrate che provvederà alla regolarizzazione e all’applicazione della relativa sanzione. 

INFORMATIVA SULLA PRIVACY
(Art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 e art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679 del 27/04/2016)
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Titolare del trattamento. Polizia Locale di Gattico-Veruno.
 
Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data ______________________                                        Firma ____________________________________________